Sol·licitud d'alta a l'Associació de Veïnes i Veïns del Barri de la Sagrada Família de Barcelona.

Cuota anual:

• 26 € en dos pagaments semestrals de 13 €
• majors de 65 anys: 22 € any en dos pagaments semestrals de 11 €.

ATENCIÓ: Per raons de seguretat no et demanarem les teves dades bancaries en aquest formulari. Ens posarem en contacte posteriorment per a sol·licitar-les.

Cognoms: *

Nom: *

Adreça: *

Adreça del vostre domicili: carrer, plaça, ... , número, escala i pis.

Població: *

Codi Postal: *

Provincia: *

DNI: *

Telèfon fix:

Telèfon mobil:

Correu electrònic: *

Notes:

Si voleu afegir notes...

CAPTCHA

Qüestió per verificar si sou una persona i evitar els enviaments automàtics (spam)

Quins caràcters veus a la imatge?: *

Copia els caràcters de la imatge (respectant les majúscules i minúscules)